各县区卫生局，市直医疗卫生单位：

目前，我市已有四个县开展新型农村合作医疗试点工作。为贯彻《安康市人民政府办公室关于做好新型农村合作医疗工作的通知》精神，进一步加强新型农村合作医疗管理工作，结合实际，现制定以下实施意见。

一、指导思想和基本方案

（一）指导思想：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以全面建设小康社会为目标，坚持统筹城乡经济社会发展的方针，坚持政治引导、农民自愿参加，多方筹资、互助共济，以收定支、适度保障的原则，积极引导农民参加以大病统筹为主要形式的新型农村合作医疗制度。通过进一步扩大试点，在全市形成制度完善、运行规范、保障得力的新型农村合作医疗制度；到2008年，新型农村合作医疗将覆盖全市，建立起与当前市场经济体制相适应、满足农民基本医疗服务需求的互助共济制度。

（二）基本方案：以农村家庭为参合对象，实行以县区为单位统一筹资、统一管理为主导形式的大病统筹合作医疗制度，重点解决参合农民住院医疗费用的补偿。各县区要设立农村医疗救助资金，建立农村医疗救助制度，资助农村五保户、特困户参加新型农村合作医疗，帮助减轻患重大疾病农民的经济负担。在实施新型农村合作医疗过程中，要注意处理好筹资额度与补偿比例，抗风险能力与受益面之间的关系。在确保资金收支平衡、适度结余的前提下，探索多种补偿形式，真正让农民得到实惠。

二、组织领导与宣传发动

（一）市合管办在市新型农村合作医疗协调领导小组、卫生局的领导下,负责对县区新型农村合作医疗工作的组织、协调、指导、评估、监督检查、业务考核和管理人员的培训。市卫生局将实施新型农村合作医疗制度纳入对各县区卫生局目标管理考核。

（二）各县区卫生局要切实协调解决好新型农村合作医疗经办机构的人员编制和经费，其人员业务经费纳入同级财政预算，严禁从新型农村合作医疗基金中提取工作经费。

（三）各县区合管办要加强制度建设，实行事务公开，提供方便、快捷、优质的服务。要加快建立新型农村合作医疗信息管理系统，按照规定组织筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。

（四）切实配合做好新型农村合作医疗制度的宣传工作。各县区卫生局、合管办要积极配合政府，采取召开动员会、新闻媒体开办宣传专栏、开展专题讲座、组织人员进村入户等多种形式做好新型农村合作医疗的宣传动员，提高广大农民参加新型农村合作医疗的积极性。

三、资金筹集、使用和管理

（一）新型农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性基金。我市新型农村合作医疗的筹资标准为每人每年50元，其中中央、省、市、县区政府财政资助每人每年分别为20元、14元、3元、3元，农民每人每年缴纳10元。农村五保户、低保户等困难群体，合作医疗个人出资部分由县区民政部在医疗救助资金中解决。鼓励机关、企业、社会团体和个人捐赠资金支持农村大病统筹合作医疗制度，所融资金纳入新农合基金管理。农民参加无偿献血可以由市献血办交纳献血者个人应缴费用。合作医疗基金实行封闭运行，管用分离。要按照以收定支、收支平衡的原则，严防合作医疗基金超支使用，合作医疗基金年度沉淀结余不得超过总金额的5%。

（二）新型农村合作医疗基金分为统筹基金和家庭账户基金。统筹基金又分为住院基金和风险基金，主要用于参加新型农村合作医疗农民基本医疗住院费用补偿；家庭账户基金主要用于参加新型农村合作医疗农民的门诊医药费用补偿。家庭账户资金比例不应超过农民个人缴纳费用的60%，归个人支配，可结转、继承。家庭账户应根据实际情况决定是否设置，不设家庭帐户的可考虑建立家庭健康储畜。统筹基金结余当年不应超过合作医疗基金总额的5%，大于5%要进行二次分配，小于5%可以结转下一年度。

（三）新型农村合作医疗农民资金的筹集，必须坚持农民自愿的原则。以家庭为单位收缴筹资，一年一次，出据省财政厅统一印制的《陕西省新型农村合作医疗基金收费收入专用票据》。筹资时间要因地制宜，尽量选择农民收入多的月份，最迟为12 月底。缴纳的方式可以采用多种形式，如银行代收代办，村民大会议决制，已获合疗补助的家庭实行滚动筹资等方式。五保户、低保户的个人筹资款经县区民政和扶贫部门核实后，整体划拨到合疗基金专户。将拨款名单一式二份分别送县区新型农村合作医疗管理机构和相关乡镇，各乡镇不再收取贫困救助对象的个人筹资款。参加新型农村合作医疗有效期为筹资后来年的1月1日至12月31日。

（四）各县区新型农村合作医疗经办机构要按照规定，对新型农村合作医疗基金的使用及时进行审核，对符合补助条件的农民及时支付补助金，不得拖欠。按照简化程序、方便群众的原则，确定资金补助的支付方式。

四、周密测算，科学制定新型农村合作医疗实施方案

（一）加强按比例报销模式的管理。一些疾病不宜实行单病种模式，应按比例分段报销。

1、合理设置起付线。县级及以下的医院，合理的起付线一般设定为同级医院门诊人均费用的三倍为宜。乡镇卫生院适宜设置在50—150元内，县级医院适宜设置在150—300元内，县级以上医院合理的起付线一般设定为相当于县级人均住院费用或者其上为宜。

2、科学设置补助比例。不同级别的医院应该设置不同的补助比例，按乡、县、市、省级医院应逐级减少，不同的费用段应该设置不同的补助比例，分段间隔以2000—3000元为宜，不宜过细。核算补助时要从最低段逐段核算补助，不能一次从最高段核算补助。封顶线按人、年计算，不宜超过1.5万元；按户、年计算，不宜超过2万元。

3、切实降低自费药费用。加强合作医疗定点医疗机构费用管理，有效控制和降低农民住院药品费用，使用自费药品必须征得患者的同意并签字，并经过科室主任审批。自费药品费用不能超过农民住院费用中药品费用的10%。要充分利用中医药“简、便、廉、验”的特点，发挥中医药在新型农村合作医疗中的作用。中医药治疗在报销比例上提高10%。

（二）积极推行单病种定额付费模式。要进行前三年县区、乡镇两级医疗机构农民门诊人次、住院人次、应住院未住院人次调查，分单病种统计最高费用、最低费用、平均费用，摸排全县农民的疾病谱、疾病发病顺位、疾病费用顺位、单病种住院人次顺位，严格确定单病种名称及其费用定额标准。详细制定单病种疾病诊断标准、治疗规范、疗效判定标准、出院标准。确定单病种定额标准时，既要坚持医疗机构能接受不亏本，又要保证农民能承受有实惠。按单病种模式管理的病例，不再设置起付线、特殊检查审批、自费药控制比例等。

（三）做好门诊慢性疾病的费用补助。一些慢性疾病（高血压、老慢支、糖尿病、地方病等）不需要住院，但是又需要经常在门诊治疗。一些特殊的治疗（放疗、化疗、肾透析等）每次费用不高，但是需要到一定条件的医院进行。这些都会增加农民的经济负担。要建立适合本县区实际的慢性病管理制度，实行门诊慢性病年度定额凭证补助政策。各县区应建立慢性病专家委员会，指定慢性病定点检查医院，明确慢性病的确诊程序。

（四）合理设置转诊程序。参加合作医疗的农民，在县内就诊不受转诊的限制。转县外就诊可适当设置转诊要求，但是要尽可能的方便农民群众，做到“一站式”审批（一个地点一次审批）。尽量通过设置不同医疗机构的起付线和不同费用段的补助比例引导农民就近就诊、合理选择医疗机构。对急诊、重症患者，可以先转诊，并在一定期限内补办转诊手续。外出打工当地就诊或因急诊在外地住院，可要求数日内向县合疗办报告备案。

（五）加强健康体检管理。各县区要制定参合农民体检计划，根据资金使用情况，分年度、按计划安排参合农民体检，明确体检范围、项目、操作方法和工作纪律，对连续三年参加新农合的家庭，安排一次全家成员体检一次。各县区体检方案必须报市合疗办审核同意后实施。要严肃纪律，以县为单位体检一次费用不宜超过合疗基金的10%，堵绝弄虚作假现象发生。体检结束后，要为体检家庭建立健康档案，建立慢性病人随访卡，指导服药治疗和康复工作。

五、加强医疗服务机构管理，确保医疗质量

加强对合作医疗定点医疗机构的监督管理，是推行合作医疗制度能否成功的关键。

（一）合理确定定点医疗机构。各级卫生行政管理部门、合作医疗经办机构要以方便农民群众就诊、符合相关医疗机构管理法律法规为前提，不分机构属性合理确定定点医疗机构。对定点医疗机构要进行年度服务满意度测评，实行动态管理。

（二）严格定点医疗机构技术服务项目准入。各县卫生行政部门要对定点医疗机构的服务条件、服务能力、服务项目进行调查摸底，核定定点医疗机构相应的技术服务项目。定点医疗机构新增服务项目，县卫生行政部门要组织专业技术人员对其进行科学评估，严格技术准入管理。

（三）加强定点医疗机构管理。各县区卫生局要加强对定点医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为。各定点医疗机构要按照核定的技术项目或者病种，制订诊疗常规和技术操作规范，落实各级各类人员岗位职责，完善工作制度，改善服务态度，保证医疗服务质量。要设立新农合管理办公室，落实专人负责新农合业务工作。

（四）确定新农合基金支付范围、支付标准和额度，明确新农合基本用药目录和诊疗项目，加强审核管理。

（五）积极推进农村卫生改革。加强农村县、乡、村三级卫生服务网络建设，优化医疗资源配置，加大资金投入,改善医疗设施，不断提高卫生服务能力、服务水平和工作效率。完善并落实医疗机构各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，严格控制医疗费用的不合理增长，减轻合作医疗基金支付压力。

六、建立和完善监督机制

（一）各县区新型农村合作医疗监督委员会要定期对新型农村合作医疗基金的使用和管理情况进行检查和监督。新型农村合作医疗管理委员会和经办机构随时接受其监督、检查。

（二）各县区新型农村合作医疗管理委员会定期向新型农村合作医疗监督委员会通报工作；建立媒体、群众参加的社会监督系统，各县区合疗机构要设立举报箱、举报电话，加大合疗资金运行透明度，定期向社会公示合作医疗资金使用情况，在乡村公示获得合作医疗补助人员名单，确保农民的知情权、参与权和监督权；利用公示、举报投诉等形式对新型农村合作医疗相关部门进行监督；建立医疗技术专家组对定点医疗保健机构的服务质量进行评价督查。县区合疗办每年要组织开展参加合作医疗受益农民对定点医疗机构服务满意度调查，对群众反应不满意的医疗保健机构要限期整改，对整改不力的要取消定点资格。

七、加强信息管理，客观、准确掌握情况

各县区要加强新型农村合作医疗试点工作中的信息管理，保证信息的客观性、及时性和准确性，防止新农合资料缺失，做好工作资料、数据的保管，及时准确地按照有关统计口径和工作要求填报数据信息。充分利用信息资源，分析工作动态，寻找工作规律。要做好有关数据的保密工作，见诸媒体的有关数据要经过部门领导审核批准。加强新农合信息网络建设，实现乡镇以上定点医院与县区合疗办计算机联网，提高新农合管理效率。

八、加强部门协作，提高综合效能

新型农村合作医疗制度是一项全新的农民健康保障制度，是一项政治性强、责任重大的工作，关系到农村稳定、农业发展、农民健康，关系到城乡协调发展。各级政府应把新型农村合作医疗制度建设纳入经济社会发展规划、重点工作内容和政绩考核体系，组织领导，严格考核，解决问题，促进发展。卫生、财政、民政、农业、发改、审计、药监、扶贫、教育、宣传、广电等部门要严格履行职责，共同协作做好新农合工作。

 二〇〇六年十一月二十五日