各县、区人民政府,市政府各工作部门、各直属机构：

《安康市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

安康市人民政府

二○○八年七月十四日

安康市城镇居民基本医疗保险试行办法

为进一步健全多层次社会医疗保障体系，确保城镇非从业居民的基本医疗需求，促进经济社会健康发展，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、陕西省人民政府《关于贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见〉的实施意见》（陕政发[2007]34号），结合我市实际，制定本试行办法。

第一章 总 则

第一条 按照统筹规划、规范引导、协调发展、稳步推进、逐步完善的基本方针，自2008 年起，在全市范围内建立城镇居民基本医疗保险制度,确保起步当年有较多居民参保，到2012 年实现应保尽保。通过对城镇居民基本医疗保险制度的深入探索，逐步形成合理的筹资机制、健全的管理体系和规范的运行机制，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

第二条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,执行统一的政策与网络信息化管理。实行低水平起步，筹资水平与经济发展相适应；坚持政府组织引导，尊重群众参保意愿；实行以家庭缴费为主，政府适当补助；重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平；实行属地统筹管理；医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。统筹兼顾与城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助制度之间的衔接。

第二章 参保范围和基金筹集

第三条 本市行政区域内凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇非从业居民、中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第四条 城镇居民基本医疗保险以家庭为单位，整体参保缴费，实行参保年度制。居民必须持有效证件，在规定缴费期限内到户籍所在乡镇社会保障服务站或社区劳动保障工作站办理参保登记和缴费手续。

第五条 城镇居民基本医疗保险基金包括家庭缴纳的基本医疗保险费、各级财政补助资金、社会捐助资金、其它渠道筹集的资金、基金利息等。

第六条 城镇居民基本医疗保险筹资及财政补助标准1、成人（不在校的18 岁及以上非从业居民)基本医疗保险缴费标准为每人每年260 元。其中，居民个人每年缴纳180 元，中央财政补助40 元，省财政补助28 元，市县（区）财政合计补助12 元。对于享受城市低保人员、持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员、低收入家庭中60 周岁以上的老年人（简称“三类”人员），在上述补贴基础上，中央财政再补助30 元，省财政再补助21 元，市县（区）财政再补助9 元，个人每年缴纳120 元。2、学生儿童基本医疗保险的缴费标准为每人每年100 元。其中，学生儿童个人每年缴纳20 元，中央财政补助40 元，省财政补助28 元，市县（区）财政合计补助12 元。对于享受低保的学生儿童和持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾学生儿童，在上述补贴基础上，中央财政再补助5 元，省财政再补助3.5 元，市县（区）财政合计再补助1.5 元，个人每年缴纳10 元。

第七条 城镇居民中完全丧失劳动能力的重度残疾人和无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人的人员（简称“三无”人员）的个人缴费部分由当地政府全额补助，从城市医疗救助资金中列支。特别困难的城市低保人员，个人缴费部分可从城市医疗救助资金中给予适当补助。

第八条 有条件的用人单位，可以对职工家属、困难家庭缴费部分给予适当补助，企业对职工家属的补助资金可在税前列支。鼓励单位、社会团体和个人对城镇居民基本医疗保险进行捐助。

第九条 各县（区）城镇居民基本医疗保险费的征缴，按照市政府办公室《关于全市医疗、工伤、生育三项社会保险费征缴工作的通知》（安政办发[2002]44 号）执行。

第十条 残疾人丧失劳动能力的鉴定、低收入家庭的确定，以及对特殊人员的具体补助办法和程序由市劳动和社会保障、财政、民政、残联等部门另行制定。城镇居民基本医疗保险参保缴费标准和财政补助标准需调整时，由市劳动和社会保障局会同市财政局提出调整办法，报市政府批准。

第三章 医保待遇

第十一条 城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保人员住院和门诊大病医疗费用。门诊大病主要包括门诊抢救、门诊特殊治疗（放化疗、肾透析、抗排异药）、门诊慢性病。门诊大病管理办法由市劳动和社会保障局另行制定。

第十二条 城镇居民基本医疗保险基金支付住院费用按照医院级别设立起付标准。其中三级医院600 元，二级医院400 元，一级及以下医院300 元，起付标准以下费用由个人自付。一个参保年度内，在起付标准以上的住院医疗费用由基金按比例支付。同时，基金支付医疗费用实行最高限额制，即成人为2 万元，学生儿童为6 万元。基金对城镇居民发生的政策规定范围内医疗费用平均支付水平为50%。具体标准由市劳动和社会保障局、市财政局另行制定。起付标准、基金最高支付限额、基金支付水平随着经济社会发展适时调整。

第十三条 城镇居民参保就医，参照执行我市现行城镇职工基本医疗保险住院病种目录、药品目录（适度增加儿童住院病种和用药品种）、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定。

第十四条 城镇居民基本医疗保险待遇在参保缴费后设立6个月的等待期（即基金不予支付医疗费用的期限）。凡在2008 年底以前参保的居民不设等待期。

第十五条 鼓励城镇居民连续参保。参保人员连续缴费每满3年，基金最高支付限额增加2000 元，累计增加不超过1 万元。

第十六条 城镇居民基本医疗保险基金支付范围以外的个人自付医疗费用，可通过商业医疗保险和医疗救助等方式解决。对完全丧失劳动能力的重度残疾人、“三无”人员、低保对象、低收入家庭医疗费用个人负担过重的部分，按照《陕西省城市医疗救助试点暂行办法》给予医疗救助。

第四章 就医管理

第十七条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。通过规范医疗机构医疗服务行为，方便参保人员就医，控制医疗费用支出，提高医疗保险基金使用效率，确保医疗保险制度平稳运行。采取优惠政策，引导参保人员到社区卫生服务机构就医。具体管理办法按照现行城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理规定执行。

第十八条 参保人员就医、转院以及结算参照现行城镇职工基本医疗保险政策执行。医疗保险经办机构与定点医疗机构医疗费用实行“定额管理、病种控制、超额分担、结余补贴”的办法结算。具体就医和结算管理办法（包括单病种结算办法）由市劳动和社会保障局会同有关部门另行制定。

第十九条 参保人员在非定点医疗机构住院发生的费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付(急诊、抢救情况除外)。经批准转院至统筹区外定点医疗机构就医时发生的医疗费用，个人自付比例提高10 个百分点。

第五章 基金管理

第二十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，单独列账，统一管理。

第二十一条 实行市级风险调节储备金制度。即从各县（区）城镇居民基本医疗保险征缴总额中提取5%，建立市级风险调节储备金。若在一个参保年度结束后，县（区）基金当期出现赤字的，由累计基金予以抵补，抵补不足部分，由市级风险调节储备金承担70%，县（区）政府财政支付30%。具体办法由市劳动和社会保障局与市财政局另行制定。

第二十二条 建立城镇居民基本医疗保险定期督查机制，全面监控城镇居民基本医疗保险基金收支。通过监测、分析、通报、督办等措施，全面加强管理，促进城镇居民基本医疗保险工作健康有序顺利开展。社会保障监督委员会加强对城镇居民基本医疗保险基金和相关单位的监督，确保基金运行安全。

第六章 组织管理

第二十三条 各县（区）政府是本辖区城镇居民基本医疗保险工作的责任主体，要切实加强领导，认真组织实施。乡镇政府（包括汉滨区办事处，下同）主要领导兼任乡镇城镇居民医保办主任，负责乡镇城镇居民参加基本医疗保险的宣传组织等工作。乡镇社会保障服务站和社区劳动保障工作站在县（区）劳动和社会保障部门、乡镇政府的组织领导下，广泛开展政策宣传，及时掌握应参保人群动态，办理城镇居民基本医疗保险参保登记及缴费手续，做好城镇居民基本医疗保险证卡发放等工作。

第二十四条 市劳动和社会保障局是全市城镇居民基本医疗保险的行政管理部门,主要负责制定全市城镇居民基本医疗保险总体规划和相关政策；对城镇居民基本医疗保险工作进行领导指导，监督管理，考核奖惩。县（区）劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险各项工作的全面落实。

第二十五条 市社会保险经办中心负责对县（区）城镇居民基本医疗保险进行具体业务指导、监管、督办、考核与奖惩，负责中央及省市财政对全市城镇居民基本医疗保险补助资金的归集，负责信息化建设和管理、证卡的制作等业务；县（区）社会保险经办中心承担本区域内城镇居民基本医疗保险的政策宣传，筹集参保个人缴费、归集县级财政补助、以及其他途径的补助资金，负责基本医疗保险待遇资格认证、参保信息及支付基金管理等职能，组织指导乡镇社会保障服务站、社区劳动保障工作站开展城镇居民基本医疗保险相关业务。

第二十六条 建立安康市城镇居民基本医疗保险联席会议制度。联席会议下设办公室，负责对全市城镇居民基本医疗保险工作的定期督查，及时向公众及联席会议成员单位通报保险工作情况。市县（区）人事编制部门根据全市医疗保险事业发展需要，妥善解决市县（区）社会医疗保险行政管理部门、经办机构和乡镇社会保障服务站的人员编制，确保全市社会保险事业健康发展；市县（区）财政部门负责城镇居民基本医疗保险事业的业务经费、奖励资金、信息化建设经费、补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，加大资金投入，支持城镇居民基本医疗保险经办机构和乡镇（社区）劳动保障服务平台建设；市县（区）审计部门定期对城镇居民基本医疗保险的基金收支管理情况进行审计；市县（区）卫生部门负责加强区域卫生规划，建立健全卫生行业技术标准，完善社区卫生服务机构建设，建立首诊负责及双向转诊制度，为居民提供质优价廉的医疗服务；市县（区）民政部门负责相关人员身份认定、资金补助和医疗救助，加强动态管理，协助做好城镇居民参保组织实施工作；市县（区）教育部门负责搞好政策宣传，组织落实学校集体户籍学生、长期随父母在城市上学和生活的农民工子女参保；市县（区）残联负责残疾人员的鉴定、统计、参保等工作；市县（区）发改、公安、地税、物价、统计、药品监督等部门，要按照各自职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第七章 附 则

第二十七条 因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用，由当地人民政府统筹解决。

第二十八条 本试行办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第二十九条 本试行办法自公布之日起实施。